شناسایی و ارزیابی خطای انسانی ناشی ازطراحی در آسیب به تجهزات واحد آب ترش پالایشگاه نفت به روش sherpa

مقدمه: عامل انسانی اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد. آمار ها نشان داده عامل بیش از 80 درصد حوادث درصنایع پتروشیمی، اشتباه و خطای انسانی می باشد . هدف این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی قابل پیش بینی منجر به حادثه و آسیب به تجهیزات در واحد بازیافت گوگرد و آب ترش می باشد. روش کار: این مطالعه مورد پژوهی کیفی، جهت شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کلیه اپراتور های شاغل در اتاق کنترل واحد آب ترش پالایشگاه نفت انجام شد. با مشاهده مستقیم فعالیت ها ، اسناد و مصاحبه، وظایفی که باعث ایجاد حادثه بودند شناسایی شده و با روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی (h.t.a) آنالیز شدند و نتایج در قالب چارت های h.t.a ارایه شد. انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با روش sherpa بررسی شدند در روش sherpa خطاهای عملکردی ، بازدید ، بازیابی ، ارتباطاعاتی و انتخاب مورد بررسی قرار گرفته و سپس اطلاعات به دست آمده وارد برگه های کار شد. یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار shepa نشان می دهد از مجموع 118 خطای مورد شناسایی 50 درصد یا نیمی از خطاها از نوع بازیابی می باشند. هم چنین 22/22 درصد خطای ارتباطی و 22/22 درصد از نوع خطای عملی است. خطای انتخاب نیز 55/5 درصد پیش بینی شده است. نتیجه گیری: برای کاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آن ها، اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات در طراحی از جمله نصب بر چسب با رنگ مناسب نصب نشانگر دیجیتالی و نصب چراغ هشدار ضروری است که باید بر اساس نوع سیستم به کار رود. هم چنین نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد shepa کارایی لازم را برای سایت های عملیاتی دارد.